Espinha Bífida

            Espinha bífida é uma malformação congênita que ocorre durante o primeiro mês de formação do bebê, proveniente de um defeito causado por formação incompleta da medula espinhal e das estruturas que protegem a medula. Caracteriza-se pela presença de uma abertura na coluna para o exterior, devido ao canal vertebral (tubo neural) não fechar na totalidade. Há a formação de uma saliência mole (cisto), uma vez que o tecido nervoso salta pelo orifício causado pela malformação, deixando a medula espinhal sem proteção. É uma das lesões mais comuns da medula espinhal, podendo ocorrer em toda a extensão da coluna espinhal, já que não há proteção óssea.

            Esta malformação pode apresentar diferentes graus de comprometimento neurológico, dependendo da localização e extensão da lesão (devendo ser encerrada cirurgicamente nas primeiras 24 horas de vida). A prevalência é de um nascimento para cada 800 (no Brasil em 2007, segundo DataSUS).

            Em condições normais, no início da gestação, por volta da quarta semana de gravidez, a camada de tecido embrionário destinada a formar o sistema nervoso central dobra-se para formar o canal neural, cujas extremidades se unem, de modo a formarem o tubo neural que constituirá a medula espinal. Algum tempo depois, até à 20a semana de gravidez, é constituído o canal ósseo que forma a coluna vertebral, contendo no seu interior a medula espinal. Um eventual defeito na fusão das extremidades do canal ósseo provoca uma abertura da coluna vertebral e, consequentemente, a possível herniação do seu conteúdo para o exterior. Como o defeito costuma, na maioria dos casos, afetar uma das extremidades inferiores do canal, pois estas são as últimas a fechar-se, a espinha bífida localiza-se normalmente nas regiões lombar e sacra.

            Embora não se conheça com precisão a causa deste tipo de defeito congênito, entre os principais fatores estão:

- Genéticos (pois existem famílias que são bastante afetadas por casos de espinha bífida);

- Ambientais (é mais comum em crianças que nascem no inverno);

- Mãe é muito jovem ou de idade mais avançada;

- Mães diabéticas ou que fazem uso de fármacos para convulsão;

- Filhos de mulheres com carências nutritivas ao longo da gestação (principalmente ácido fólico);

- Déficit de ácido fólico no organismo da mãe;

- Ingestão de álcool por parte da gestante nos primeiros meses de gravidez.

            A espinha bífida é classificada em três tipos:

- Oculta: A espinha bífida oculta, a forma mais comum e menos grave da doença, caracteriza-se por um pequeno defeito na extremidade inferior da coluna vertebral, que não costuma ser acompanhado por alterações na medula espinal ou nas meninges, as membranas que a revestem. Não há a formação de cistos e a malformação vertebral costuma ser recoberta por pele normal. Freqüentemente existe algum tipo de anomalia na pele que indica a existência da malformação e que são chamados de estigmas cutâneos, estes podem ser bolas de gordura, pequenas cavidades ou buracos na pele, pequenas veias anormais, tufos de pelos, etc. As formas mais comuns são os Lipomas ou Lipomeningoceles. Normalmente, o defeito é tão ligeiro que passa praticamente despercebido exteriormente. Esta alteração pode não ser percebida durante a vida inteira do indivíduo e vir a ser relacionada a problemas neuromusculares ou esqueléticos. Como a espinha bífida oculta apenas se manifesta quando as estruturas nervosas presentes na coluna já estão devidamente desenvolvidas, normalmente não provoca problemas neurológicos e, quando estes surgem, costumam ser ligeiros.

- Espinha bífida cística ou aberta: uma forma mais ou menos grave da doença, caracteriza-se por um defeito de maiores dimensões localizado na extremidade inferior da coluna vertebral, o que provoca a formação de uma abertura por onde sai um saco de uma hérnia que, ao sobressair, forma um volume na zona inferior das costas. Como existem vários elementos no interior deste quisto, na maioria das vezes repleto de líquido cefalorraquidiano, é possível distinguir vários tipos de alterações. A espinha bífida aberta é dividida em:

a) Meningocele: quando apenas contém parte das meninges que rodeiam a medula espinhal, que por vezes apenas se evidenciam através de um defeito na pele. Esta deformidade pode vir acompanhada de alterações neuromusculares. A meningocele também não costuma provocar alterações neurológicas, sendo menos saliente quando a medula e as raízes espinais alcançam um desenvolvimento normal. No entanto, tanto no caso da espinha bífida como no do meningocele existe o risco de a medula e raízes espinais serem danificadas por traumatismos na zona ou serem comprimidas por um tumor adjacente.

b) Mielomeningocele: é a forma mais comum de espinha bífida cística e também a mais grave. Além das anomalias espinhais, a porção malformada da medula espinhal se exterioriza pelo defeito e fica exposta ao ambiente. Nestes casos, pode haver contaminação do sistema nervoso por bactérias, daí a necessidade de correção cirúrgica.Esta deformidade vem acompanhada de herniação dos envoltórios da medula espinhal (meninges) juntamente com estruturas nervosas (raízes raquidianas). Habitualmente encontra-se associada mielodisplasia ou uma hidromielia, causando uma grave disfunção neuromuscular distal. A espinha bífida aberta do tipo mielocele ou mielomeningocele provoca problemas neurológicos devido a um defeito do desenvolvimento da medula e das raízes espinais. Como o defeito costuma manifestar-se ao longo dos segmentos inferiores da medula, acaba por provocar paralisias mais ou menos acentuadas nas pernas, alterações da sensibilidade por baixo da lesão, úlceras de pele por pressão, problemas na locomoção, deformidades músculo-esqueléticas, incontinência urinária e incontinência fecal. Por outro lado, é relativamente frequente que a doença seja acompanhada por outros defeitos do desenvolvimento embrionário, que podem, por exemplo, originar uma hidrocefalia e provocar defeitos anatómicos e funcionais nos membros inferiores, o que dá origem a uma deficiência significativa.

            É sabido que a mielomeningocele acontece com maior freqüência em grupos sociais menos favorecidos e com carência alimentar. A exposição materna a determinados medicamentos como os anti-convulsivantes entre eles a fenitoina e o ácido valpróico pode induzir a formação do defeito. Por outro lado, o ácido fólico associado com vitamina do Complexo B, exerce um efeito protetor sobre o sistema nervoso em formação, reduzindo significativamente a incidência de defeitos do tubo neural quando administrado a mulheres em idade fértil antes da concepção. Geralmente três meses antes da gestação e três meses depois (período embriogênico), onde gera a maior parte das malformações.

            A espinha bífida pode ser detectada no primeiro trimestre de gravidez com a realização de uma ecografia. Também é detectada no exame amniocentese em que é detectado conforme o valor da proteína alfa-fetoproteína no líquido amniótico.

Após o nascimento o médico observa a abertura da coluna para o exterior e a exposição de tecido nervoso que não está coberto com a pele. Pode haver alterações na disposição dos ossos do cérebro

            Com relação ao tratamento desta malformação, no caso da espinha bífida oculta, que se caracteriza por não manifestar quaisquer sintomas (sendo por isso, na maioria dos casos, descoberta de forma casual), não necessita de qualquer tratamento. Por outro lado, em caso de espinha bífida aberta, mesmo que esta inicialmente não evidencie repercussões neurológicas, deve-se proceder de imediato a uma intervenção cirúrgica para evitar possíveis complicações e se houverem hidrocefalia ou síndromes associadas como Dandy-Walker, siringomielia, hidromielia, neurofibromatose, entre outras. O encerramento da lesão através de cirurgia é um dos primeiros passos do tratamento.

            A criança deve iniciar fisioterapia, por prescrição médica, para corrigir algumas deformidades como pé torto ou coxa deslocada, fraca amplitude nas articulações, alterações no tronco e fortalecer a musculatura. O fortalecimento vai depender não só dos exercícios físicos desenvolvidos mas principalmente da zona da lesão.

            Os pais podem colaborar no tratamento da criança após serem informados de forma clara sobre toda a situação da criança.

            O médico ou o fisioterapeuta explica aos pais como devem pegar o bebe, virá-lo, vestir, para não agravar ou prejudicar os avanços que foram feitos.

Se a criança tiver deformidades ósseas ou para as evitar, pode-se recorrer a aparelhos para mobilizar os membros e a criança poder andar sem provocar agravamento da situação. Também podem fazer cirurgia ortopédica para corrigir as deformidades ósseas e melhorar o andar, caso a parte muscular o permita.

            A partir dos 3 aos 5 anos a terapeuta consegue avaliar as capacidades na locomoção e atividades diárias. Podem iniciar natação, basquetebol e outros esportes em cadeiras de rodas para fortalecer a musculatura e interagir com outras crianças. Os pais devem incentivar a participar na alimentação, vestuário e higiene de forma a se tornar mais independente.

            A partir dos 6 anos não se insiste na marcha porque se não conseguiu andar até esta idade, dificilmente vai andar. Nesta etapa os pais devem incentivar á independência. A criança vai para a escola, os professores devem ser informados da situação e necessidades da criança. Se esta usar cadeira de rodas vai necessitar de determinadas condições na escola. Deve ser incentivada a entrar nas atividades escolares e inclusão social.

            O acompanhamento por neurologistas e por psicólogos é também muito importante, pois portadores desta doença muitas vezes têm problemas de desenvolvimento e de adaptação social. O auxílio de fonoaudiólogos e assistentes sociais é indispensável. Desta maneira, a tendência hoje é a de criar centros de atendimento multidisciplinar a portadores de espinha bífida, evitando que estes sejam obrigados a se deslocar exageradamente em busca dos cuidados básicos necessários.

            O importante é que o trabalho de reabilitação seja iniciado precocemente.

Dr. Aramis Pedro Teixeira - Neurocirurgião (CRM 15844)

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Hidrocefalia

     
            Hidrocefalia é uma doença onde ocorre o acúmulo anormal de líquido cefalo-raquidiano no cérebro. O líquor ou liquido céfalo-raquidiano (LCR), age como uma espécie de amortecedor protegendo o cérebro e o sistema nervoso central contra traumas provocados por golpes e movimentos bruscos, além de atuar como uma espécie de sistema de transporte. Ele circula entre os ventrículos (cavidades no interior do cérebro) e o espaço existente entre o cérebro e as capas que o rodeiam, equilibrando os nutrientes necessários ao bom funcionamento do sistema nervoso central e levando as substâncias descartáveis para o sangue eliminar. Na hidrocefalia ocorre um desequilíbrio na produção deste líquido, que por sua vez se acumula e provoca o aumento da pressão intracraniana, que acaba comprimindo o cérebro, podendo vir a causar lesões no tecido cerebral e aumento do inchaço do cérebro. 

Na foto da esquerda, um feto normal. Na da direta um feto com hidrocefalia.

            As hidrocefalias podem ocorrer na vida intra-uterina (hidrocefalias congênitas) ou podem ser adquiridas ao longo da infância ou fase adulta por uma diversidade de causas, como:
- obstrução da passagem do liquor
- prematuridade do bebê
- cistos
- tumores
- traumas
- infecções (Caxumba, Citomegalovirus, Hepatite, Poliomielite, Toxoplasmose, Varicela, Varíola)
- malformação do sistema nervoso (mielomeningocele).
- em casos raros, a causa é o aumento da produção do líquido em vez de obstrução. 

            
            A Hidrocefalia é classificada conforme a causa:
- Obstrutiva (Não-comunicante): causada por bloqueio no sistema ventricular do cérebro, impedindo que o líquido cérebro-espinhal flua devidamente pelo cérebro e a medula espinhal (Espaço subaracnóideo). A obstrução pode apresentar no nascimento ou após. Um dos tipos mais comuns é a estenose do aqueduto, que acontece por causa de um estreitamento do aqueduto de Sylvius.

- Não-obstrutiva (Comunicante): resultado de déficit da absorção ou aumento da produção do líquor . Sendo mais comuns nos sangramentos no espaço subaracnóideo. Pode estar presente ao nascimento ou podem acontecer depois.

- Pressão Normal: é um tipo de hidrocefalia adquirida comunicante no qual os ventrículos estão aumentados, porém não ocorre aumento da pressão,sendo mais comum em idosos. Podendo ser resultado de trauma ou doença, mas as causas ainda não são bem descritas.
            Os sintomas desta doença em recém-nascidos ou crianças pequenas, pode ser os seguintes:
- irritabilidade
- letargia, ou seja, sonolência excessiva
- apnéias ou paradas respiratórias
- alteração do formato do crânio, cabeça grande ou que cresce rapidamente
- fontanela anterior dilatada, ou seja, “moleira” aberta, abaulada e tensa
- dificuldade para andar, desequilíbrio
- atraso do desenvolvimento neuropsicomotor
- olhar do sol poente ( olhar para cima)
            Já em crianças mais velhas e adultos, os sintomas incluem:
- dor de cabeça
- vômitos (na maioria deles em jato)
- dificuldade para enxergar
- letargia ou sonolência excessiva
            A hidrocefalia pode evoluir de forma lenta e ir prejudicando o cérebro aos poucos, com isso a pessoa pode sofrer problemas de aprendizagem, de concentração, de raciocínio lógico, de memória de curto prazo, problemas de coordenação, de organização, dificuldades de localização têmporo-espacial, de motivação, ou dificuldades na visão.             Em idosos existe uma doença que se chama Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN), nestes casos, os pacientes geralmente desenvolvem dificuldade para caminhar, incontinência urinária (perdem urina na roupa) e deficiência cognitiva, caracterizada principalmente pela perda de memória. Ex: sindrome de Hakin-Adams.
            Para fazer o diagnostico o especialista faz uma análise dos sinais e sintomas apresentados. Alguns dados do exame neurológico podem comprovar a suspeita, mas geralmente são necessários exames complementares para a confirmação: ultra-som transfontanelar, tomografia e ressonância magnética do crânio. O ultra-som ainda tem sido o meio mais eficaz e rápido de diagnosticar precocemente a hidrocefalia no período gestacional, podendo ainda serem utilizados tomografias computadorizadas e ressonância nuclear magnética que permitem delimitar as áreas afetadas com precisão. 

            A importância de um diagnóstico precoce se faz pelo fato de quanto antes se tomar as devidas providências e iniciar o tratamento melhores serão as chances do paciente e menor possibilidade de sequelas.
            Não há modo conhecido para prevenir ou curar a Hidrocefalia. Atualmente, o tratamento mais eficaz é a inserção cirúrgica de uma válvula para se retirar o excesso de líquido de dentro do sistema ventricular. Um catéter, que é um tubo flexível colocado no sistema ventricular do cérebro, direciona o fluxo de fluído cérebro espinhal para outra parte do corpo, normalmente a cavidade abdominal ou uma câmara do coração, onde ele é absorvido. A válvula conjugada ao catéter mantém o fluído cérebro espinhal numa pressão normal dentro dos ventrículos. Este procedimento é executado por um neurocirurgião. 

            Em casos especiais , pode ser realizada uma cirurgia chamada de terceiroventriculostomia. Nesta técnica, produz-se um orifício no assoalho do ventrículo que fica na parte inferior do cérebro. Assim, o excesso de líquido encontrará uma saída alternativa, fazendo baixar a pressão intracraniana sem o uso de válvulas.

                            Dr. Aramis Pedro Teixeira - Neurocirurgião (CRM 15844)

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Anencefalia

               Anencefalia é uma patologia congênita, onde há ausência de grande parte do cérebro e do crânio, proveniente de um defeito no fechamento do tubo neural, que ocorre nas primeiras semanas da formação embrionária (entre o 16o e o 26o dias). O cérebro e o cerebelo são reduzidos ou inexistentes e o tecido cerebral é frequentemente exposto (não coberto por osso ou pele). Também chamada de aprosencefalia com crânio aberto, é a malformação fetal mais comumente relatada, atinge em sua maior parte caucasianos do sexo feminino e cerca de 1 em cada 1000 bebês, porém o número exato é desconhecido, porque em muitos dos casos ocorre o aborto natural.

               Ao contrário do que o termo possa sugerir, a anencefalia não caracteriza casos de ausência total do encéfalo, mas situações em que se observam graus variados de danos encefálicos. Os defeitos do tubo neural envolvem o tecido que cresce dentro do cérebro e da medula espinhal. Com isso, o bebê pode apresentar algumas partes do tronco cerebral funcionando, garantindo apenas algumas funções vitais do organismo.

               Trata-se de uma má-formação que passa, sem solução de continuidade, de quadros menos graves a quadros de indubitável anencefalia, sendo uma doença letal. Com raríssimas exceções, bebês com anencefalia têm expectativa de vida muito curta, embora não se possa estabelecer com precisão o tempo de vida que terão fora do útero. 

               Um recém-nascido com anencefalia geralmente é cego, surdo, inconsciente e incapaz de sentir dor. Embora alguns indivíduos com anencefalia possam nascer com um tronco encefálico, a falta de um cérebro funcionante descarta a possibilidade de vir a ter consciência e ações reflexas, como a respiração e respostas aos sons ou toques. Apesar de a gravidez poder ser levada adiante normalmente (pois a saúde da mãe não corre risco maior do que em uma gravidez de um bebê saudável), muitas vezes as mães são aconselhadas a interromper a gravidez, pois o bebê morre logo após seu nascimento ou algum tempo depois. Mas, esta atitude gera muita polêmica, pois mesmo que em alguns países, em casos como estes seja possível optar pelo aborto, no Brasil, esse direito ainda não é legal. É permitida a prática do aborto somente quando a gestação é decorrente de estupro ou quando não há outro meio para salvar a vida da mãe. Além da imposição da lei, existem vários fatores éticos e morais que desaprovam o aborto, uma vez que o ser encefálico tem o direito de nascer e de tentar viver enquanto tiver condições para tal.

               Ainda não se sabe por que acontece esta doença. As causas possíveis incluem toxinas ambientais e baixa ingestão de ácido fólico durante a gravidez. Vale destacar também que mães diabéticas ou que tomam certos medicamentos para a epilepsia, tem muito mais probabilidade de gerar filhos com defeito no tubo neural. E ainda, mães muito jovens ou com idade avançada também têm o risco aumentado. Algumas causas menos comuns são: uso de medicamentos inadequados durante o primeiro mês de gestação, infecções, radiação, intoxicação por substâncias químicas, exposição a toxinas (como cromo, chumbo, mercúrio e níquel), uso de drogas ilícitas e alterações genéticas.

               A má-formação geralmente é reconhecida durante o pré-natal, podendo ser diagnosticada, com certa precisão, a partir das 12 semanas de gestação, através de um exame de ultra-sonografia, quando já é possível a visualização do segmento cefálico fetal. De modo geral, os ultra-sonografistas preferem repetir o exame em uma ou duas semanas para confirmação diagnostica.

               Para evitar a anencefalia é muito importante incluir ácido fólico na dieta alimentar das mulheres em idade fértil, ou que desejam engravidar, pois como esta alteração ocorre no primeiro mês de gestação, quando a maior parte das mulheres ainda não sabem que estão grávidas, deve-se iniciar esta suplementação a partir do momento em que a mulher deixa de utilizar métodos contraceptivos, no mínimo 3 meses antes de engravidar. O ácido fólico diminui significativamente a incidência de defeitos congênitos. O ideal é consumir ácido fólico diariamente.

               Infelizmente, não há cura para a anencefalia ou qualquer tratamento que possa ser feito para tentar salvar a vida do bebê. Devido à falta de desenvolvimento do cérebro, cerca de 75 por cento dos bebês são natimortos (morrem dentro do útero ou durante o parto) e os restantes 25 por cento dos bebês morrem dentro de algumas horas, dias ou semanas após o parto, podendo chegar até 1 ano. O tratamento é mais para a família, que precisa de apoio emocional, afinal, vivenciar a perda de um filho pode ser muito traumático.

Dr. Aramis Pedro Teixeira - Neurocirurgião (CRM 15844)

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Hérnia de Disco

A hérnia de disco é uma doença bastante comum, que atinge cerca de 65% da população brasileira. É causada por uma lesão dos discos que compõem a coluna vertebral. Estes discos tem forma de anel, são constituídos por tecido cartilaginoso e elástico, situam-se entre vértebras e sua função é evitar o atrito entre uma vértebra e outra e amortecer impactos. Má postura, não se acomodar na cadeira, carregar peso, dirigir muito, esforço repetitivo, estar acima do peso ou até mesmo levar uma vida sedentária, podem com o tempo, levar ao desgaste da cartilagem destes discos.

A hérnia de disco nada mais é do que o deslocamento de um dos discos intervertebrais, ou seja, parte deles sai da posição normal e comprime as raízes nervosas que emergem da coluna, onde há o aparecimento de edema e inflamação, que podem comprimir o nervo ciático. Assim, a dor ciática aparece. Quando o núcleo de um dos discos vertebrais sai do canal espinhal e comprime outro nervo, o membro inervado será afetado. Assim, quando o nervo que inerva a perna é comprimido, a dor irradia por esse membro.

O problema é mais frequente nas regiões lombar e cervical, por serem áreas mais expostas ao movimento e que suportam mais carga. Normalmente este processo ocorre em médio e longo prazo, mas também existe a possibilidade de que ocorra de forma abrupta, no caso de um trauma de grande impacto, uma queda, ou um movimento em falso. As pessoas mais afetadas por uma hérnia de disco estão entre 25 e 45 anos e após os 50 anos, 30% da população mundial apresenta alguma forma assintomática desse tipo de afecção na coluna.

Os sintomas mais comuns da hérnia de disco são: Parestesias (formigamento) com ou sem dor na coluna, geralmente com irradiação para membros inferiores ou superiores, podendo também afetar somente as extremidade (pés ou mãos). Esses sintomas podem variar dependendo do local da acometido. A hérnia de disco comprime raízes dos nervos e medula, que estão próximas a ela. Toda área próxima a hérnia de disco pode ficar comprometida, devido à redução de espaço. Na verdade, se um nervo raquidiano é afetado, haverá uma sensação de fraqueza e dificuldade de mobilidade (afetando as pernas). Ao contrário, se um nervo do pescoço é afetado, o paciente irá apresentar sintomas em seus braços. Mais em qualquer caso, haverá dor, rigidez e espasmos na área afetada. Às vezes, se a hérnia de disco afeta a medula espinhal, pode haver disfunção do baço. Se a hérnia de disco estiver posterior pode diminuir o diâmetro do canal medular, comprimindo a medula naquele local. É esta compressão dos nervos, causada pelo material exposto fora do disco, que resulta nos sintomas da hérnia de disco. Quando a hérnia de disco está localizada no nível da cervical, pode haver dor no pescoço, ombros, na escápula, braços ou no tórax, associada a uma diminuição da sensibilidade ou de fraqueza no braço ou nos dedos. Na região torácica elas são mais raras devido a pouca mobilidade dessa região da coluna mais quando ocorrem os sintomas tendem a ser inespecíficos, incomodando durante muito tempo. Pode haver dor na parte superior ou inferior das costas, dor abdominal ou dor nas pernas, associada à fraqueza e diminuição da sensibilidade em uma ou ambas as pernas. A maioria das pessoas com uma hérnia de disco lombar relatam uma dor forte atrás da perna e segue irradiando por todo o trajeto do nervo ciático. Além disso, pode ocorrer diminuição da sensibilidade, formigamento ou fraqueza muscular nas nádegas ou na perna do mesmo lado da dor. A hérnia de disco pode ser assintomática ou, então, provocar dor de intensidade leve, moderada ou tão forte que chega a ser incapacitante (Radiculopatia).

Predisposição genética é a causa de maior importância para a formação de hérnias discais, seguida do envelhecimento, da pouca atividade física e do tabagismo. Há  também outros fatores que podem comprometer a integridade do sistema muscular que dá sustentação à coluna vertebral e favorecer o aparecimento de hérnias discais:

- O envelhecimento dos discos vertebrais, torna-os menos elásticos, fazendo com que o envelope que envolve o núcleo se rompa mais facilmente;

- Transportar cargas muito pesadas;

- Má postura ao carregar cargas;

- Movimentos incorretos ou falsos;

- Quedas;

- Excesso de peso.

Entre fatores ocupacionais associados a um risco aumentado de dor lombar estão:

- Trabalho físico pesado

- Postura de trabalho estática

- Inclinar e girar o tronco freqüentemente

- Levantar, empurrar e puxar

- Trabalho repetitivo

- Vibrações

- Psicológicos e psicossociais

O diagnóstico de uma hérnia de disco começa com a anamnese médica, onde o médico faz perguntas a fim de encontrar as causas da dor. Ele então irá proceder com uma radiografia, tomografia computadorizada ou por IRM (Imagem por Ressonância magnética). O médico pode, então, excluir todas as outras causas de dor lombar ou dor ciática, como tumores, fraturas, etc.

Desenvolver hábitos saudáveis de vida e que estejam de acordo com as normas básicas estabelecidas pela Ergonomia, tais como: prática regular de atividade física, realização de exercícios de alongamento e de exercícios para fortalecer a musculatura abdominal e paravertebral, e postura corporal correta são medidas importantes para prevenir as doenças da coluna.

As hérnias de disco localizadas na coluna lombar, em geral, respondem bem ao tratamento clínico conservador. O quadro reverte com o uso de analgésicos e antiinflamatórios, se a pessoa fizer um pouco de repouso e sessões de fisioterapia e acupuntura. Em geral, em apenas um mês, 90% dos portadores dessas hérnias estão aptos para reassumir suas atividades rotineiras.

Hérnias de disco na coluna cervical podem surgir diretamente nessa região ou serem provocadas por alteração na curvatura e posicionamento da coluna vertebral durante a crise da hérnia lombar. A escolha do tratamento, se cirúrgico ou não cirúrgico, considera a gravidade dos sintomas e o déficit motor. A cirurgia só é indicada quando o paciente não responde ao tratamento conservador e nos casos de compressão do nervo exercida por parte do disco que extravasou, pois corrigido esse defeito mecânico a dor desaparece completamente.

Para prevenir a hérnia de disco, recomenda-se:

* Evitar todos os excessos que facilitam a instalação das hérnias de disco: excesso de peso, de exercícios físicos, de cigarro;

* Procurar manter a postura correta quando sentado ou em pé;

* Não esquecer de que vida sedentária é responsável não só pela formação de hérnias de disco, mas por muitos outros problemas de saúde;

* Informar-se sobre o tipo de atividade física indicada para sua faixa de idade;

* Suspender os exercícios se os sintomas voltarem e procure assistência médica imediatamente;

* Seguir as recomendações médicas depois da cirurgia para evitar que nova hérnia se forme naquele local.

Para quem já tem hérnia de disco, algumas dicas são:

* Deitar-se, para alongar a coluna;

* Aplicar compressas quentes, para relaxar os músculos, diminuir a tensão, e portanto, diminuir a dor;

* É aconselhado praticar natação no estilo costas. De fato, na natação trabalha-se com os músculos dorsais e abdominais, mas as costas são apoiadas pela água. Ela fortalece os músculos, poupando as costas. Isso ajuda a prevenir as recidivas.

Acompanhe mais informações sobre a doença nesta entrevista dada pelo Dr. Aramis Pedro Teixeira no Programa Destaque do SBT.

Dr. Aramis Pedro Teixeira - Neurocirurgião

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Doença de Parkinson

                  Popularmente conhecida como Mal de Parkinson é uma doença neurodegenerativa dos neurônios produtores de dopamina, um neurotransmissor que age no controle dos movimentos finos e coordenados, como por exemplo beber um copo d'água. O mal de Parkinson se caracteriza pela destruição destes neurônios, levando a uma escassez de dopamina no sistema nervoso central e, consequentemente, a um distúrbio dos movimentos.

               É uma das doenças neurológicas mais freqüentes, pode afetar qualquer pessoa, independentemente de sexo, raça, cor ou classe social, mas tende a afetar as pessoas mais idosas. Tem seu início geralmente após os 50 anos de idade e acomete, aproximadamente, 1% dos indivíduos acima de 65 anos. Recebeu esse nome em 1817, em homenagem ao Dr. James Parkinson, o primeiro médico a descrever a doença (na época chamada de paralisia agitante, pois a pessoa não consegue caminhar direito, mas agita e treme o corpo).

                  Os sinais e sintomas do mal de Parkinson podem ser divididos em motores e não-motores:
1) Sintomas motores do mal de Parkinson

- Tremores: ocorrem principalmente quando o paciente encontra-se em repouso e melhora quando se movimenta o membro. Esta é uma característica que distingue o tremor da doença de Parkinson dos tremores que ocorrem por outras causas.
Em fases inicias da doença, o tremor é intermitente e costuma passar despercebido pelos familiares e amigos. O paciente pode referir uma sensação de "tremor interno", como se algum dos membros estivesse tremendo, quando na verdade, o tremor não é perceptível para outros. Os tremores perceptíveis costumam começar em uma das mãos, normalmente com movimentos entre o dedo indicador e o polegar, como se estivesse a contar dinheiro. Com o passar dos anos a doença avança e os tremores se tornam mais generalizados, alcançando outros membros. 
O tremor em repouso é o sintoma inicial do mal de Parkinson em 70% dos casos. Com o evoluir da doença, praticamente todos os pacientes apresentarão algum grau de tremor. São poucos os casos de Parkinson que não causam tremores.
Como o tremor da doença de Parkinson ocorre em repouso e melhora à movimentação, este acaba não sendo um sintoma muito incapacitante, ao contrário da bradicinesia.


- Bradicinesia: significa movimentos lentificados. A bradicinesia é o sintoma mais incapacitante do Parkinson. O paciente sente-se cansado, com intensa fraqueza muscular e sensação de incoordenação motora. Tarefas simples tornam-se muito difíceis, como abotoar uma camisa, digitar no computador, pegar moedas dentro do bolso ou amarrar os sapatos. O doente refere dificuldade para iniciar qualquer movimento voluntário. O paciente torna-se hesitante e descoordenado.
Com o tempo até andar vira uma tarefa difícil; os passos tornam-se curtos e lentos, o paciente apresenta dificuldade para se levantar e sente-se desequilibrado quando em pé.


- Rigidez: a rigidez dos músculos é outro sintoma importante do mal de Parkinson. Assim como o tremor e a bradicinesia, a rigidez inicia-se apenas de um lado, generalizando-se conforme a doença progride. A sensação que se tem é a de que os músculos estão presos, muitas vezes limitando a amplitude dos movimentos e causando dor. Um dos sinais típicos é a perda do balançar dos braços enquanto se anda.


- Instabilidade postural: Nosso equilíbrio enquanto andamos ou permanecemos em pé depende do bom funcionamento do cérebro; é ele que controla nosso tônus e reflexos musculares que mantêm nosso centro de gravidade estável. A perda da estabilidade postural é um sintoma que só ocorre em fases avançadas da doença de Parkinson, manifestando-se principalmente com quedas regulares.

            Outros sintomas comuns do mal de Parkinson:
- Perda expressão facial (expressão apática)
- Redução do piscar dos olhos
- Alterações no discurso
- Aumento da salivação
- Visão borrada
- Micrografia (caligrafia altera-se e as letras tornam-se pequenas)
- Incontinência urinária

2) Sintomas não-motores do mal de Parkinson
            Além de todas as alterações motoras, os pacientes com doença de Parkinson também podem desenvolver uma data de alterações neurológicas como demência, alterações do sono, depressão, ansiedade, memória fraca, alucinações, psicose, perda do olfato, constipação intestinal, dificuldades para urinar, impotência sexual, raciocínio lentificado e apatia.  

            A progressão da doença é muito variável e desigual entre os pacientes. Para alguns até parece que a doença está estabilizada, porque a evolução é muito lenta, sem rápidas ou dramáticas mudanças. O curso é progressivo ao longo de 10 a 25 anos após o surgimento dos sintomas. Na maior parte dos casos a lentidão causada pela enfermidade altera a qualidade de vida do paciente. É comum o paciente apresentar sinais de depressão, como falta de apetite, cansaço e alterações do sono. Além de dificultar a vida cotidiana, os sinais e sintomas podem tornar a pessoa incapaz de cuidar de si própria. A síndrome não é fatal mas fragiliza e predispõe o doente a outras patologias, como pneumonia de aspiração (o fraco controle muscular leva a deglutição da comida para os pulmões) e outras infecções devido à imobilidade.

                  A doença de Parkinson é idiopática, ou seja é uma doença primária de causa obscura. O fator genético é pouco representativo neste mal. Mas existem fatores que podem desencadear os sintomas:

- Uso exagerado e contínuo de medicamentos. Uma substância usada freqüentemente para aliviar tonturas e melhorar a memória, a cinarizina, pode bloquear o receptor que permite a eficácia da dopamina.

-Trauma craniano repetitivo. Os lutadores de boxe, por exemplo, podem desenvolver a doença devido às pancadas que recebem constantemente na cabeça. Isso pode afetar o bom funcionamento cerebral.

- Isquemia cerebral. Quando a artéria que leva sangue à região do cérebro responsável pela produção de dopamina entope, as células param de funcionar.

- Freqüentar ambientes tóxicos, como indústrias de manganês (de baterias por exemplo), de derivados de petróleo e de inseticidas.

                  O diagnóstico é feito pelos sintomas e sinais que o paciente apresente, como tremor em repouso, bradicinesia ou rigidez, e também por exclusão. Às vezes os médicos recomendam exames como eletroencefalograma, tomografia computadorizada, ressonância magnética, análise do líquido espinhal, etc., para terem a certeza de que o paciente não possui nenhuma outra doença no cérebro. O diagnóstico da doença faz-se baseada na história clínica do doente e no exame neurológico. Infelizmente não há nenhum teste específico para fazer o diagnóstico da doença de Parkinson, nem para a sua prevenção.

                  Quando não tratado, o mal de Parkinson piora até que a pessoa esteja totalmente incapacitada. Esta doença pode levar ao total deterioração das funções cerebrais e morte prematura.

                  É importante lembrar e compreender que até agora, não existe tratamento único e definitivo para a doença de Parkinson. Porém, ela pode e deve ser tratada, controlando os sintomas para evitar sua rápida evolução. Então, este controle é feito, principalmente, com medicações e com a reposição da dopamina. O neurologista deverá ser consultado para que se possa definir se há necessidade de remédios e quais deverão ser empregados. O grau de alívio dos sintomas e o tempo de alívio variam de acordo com cada pessoa.

                  A grande arma da medicina para combater o Parkinson são os remédios e cirurgias, além da fisioterapia e a terapia ocupacional. Todas elas combatem apenas os sintomas. A fonoaudiologia também é muito importante para os que têm problemas com a fala e a voz.


                  1) Tratamento Medicamentoso

A) Levodopa ou L-Dopa: Ainda é o medicamento mais importante para amenizar os sintomas da doença. A levodopa se transforma em dopamina no cérebro, e supre parcialmente a falta daquele neurotransmissor. Infelizmente, o uso prolongado de muitos anos pode causar reações secundárias bastante severas, como os movimentos involuntários anormais. 

B)Outros: Além da levodopa, existem diversos outros medicamentos que complementam o arsenal para combater os sintomas da doença. Entre eles estão: carbidopa, etacapona, palmipexol, bromoergocriptina, amantatina e demais associações com drogas anti-demenciais como rivastigmina, memantina, donezepila, etc.

                  2) Cirurgias

                  As cirurgias também podem ser bastante benéficas para determinados pacientes. O tratamento cirúrgico da doença pode ser dividido em:

A) Técnicas Lesionais: Dentro das técnicas lesionais temos a talamotomia e a palidotomia. A primeira, é uma técnica indicada no tremor. Pode proporcionar uma redução de 80% da intensidade do tremor, em especial se este for predominante na metade do corpo. As complicações incluem apraxia (falha nos movimentos do membro superior), disartria, disfagia, abulia 73, distúrbios da fala e da linguagem. A palidotomia estereotática do globo pálido interno é o procedimento cirúrgico de escolha no tratamento de discinesias induzidas por levodopa, promovendo uma notável melhora deste sintoma. Há relatos de complicações como disfunção cognitiva, disfagia, disartria, hemianopsia lateral homônima, hemiparesia transitória, abscesso intracraniano e hemorragia subcortical e palidal. Essas lesões podem diminuir a rigidez e abolir o tremor. Todavia, nenhuma delas representa a cura da doença. O médico dirá se um paciente pode ou não se beneficiar do tratamento.

B) Estimulação Profunda do Cerebral (Deep Brain Stimulation/marcapasso cerebral): Atualmente já disponível no Brasil, o marcapasso é muito benéfico, especialmente para reduzir o tremor. A estimulação elétrica crônica atua de forma a romper ou inibir a atividade neuronal. Além de ser um método seguro, a estimulação cerebral profunda possui a vantagem de poder ser regulada ou mesmo suspensa, ao contrário das técnicas lesionais. Da mesma forma, não impede que o paciente possa futuramente obter proveito de novas abordagens. O eletrodo, sustentado por uma bateria subcutânea que dura de 3 a 5 anos, pode ser implantado no núcleo subtalâmico ou no globo pálido interno. Ao atenuar as discinesias, a estimulação subtalâmica permite o aumento da dose de levodopa e melhora os sintomas parkinsonianos. Independentemente da ação da levodopa, é observada uma melhora da bradicinesia e do tremor. As complicações encontradas são disartria e alterações do equilíbrio. O alto custo desta forma de tratamento é um de seus principais fatores limitantes.

                  3) Fisioterapia: Esta técnica, através da reeducação e a manutenção da atividade física, é um complemento indispensável ao tratamento da doença de Parkinson, e é tão importante quanto os remédios. Ela permite que o tratamento tenha melhor eficácia; portanto, é necessária sob todos os pontos de vista, inclusive para melhorar o estado psicológico do paciente. De fato, os exercícios físicos conservam a atividade muscular e flexibilidade articular. Inativos, os músculos têm tendência a se atrofiar, se contrair e sua força diminui. A rigidez resultante limita a amplitude dos gestos. Aconselhe-se sempre com um fisioterapeuta sobre os principais exercícios recomendados para o seu caso em particular.

                  4) Tratamento psicológico: 90% das pessoas com parkinson sofrem também com algum outro transtorno psiquiátrico em algum momento. Dependendo do caso esses transtornos podem tanto ter colaborado para o desenvolvimento quanto serem consequência da doença ou mesmo não terem relação direta. Mas independente de serem causa, consequência ou coincidentes, os distúrbios cognitivos, transtornos de humor e transtornos de ansiedade frequentes causam grandes prejuízos na qualidade de vida dos pacientes e seus familiares. O transtorno mais comum foi a depressão nervosa, identificada em 32% dos casos, e responsável por agravar os problemas motores, de sono, alimentares e de dores. Diversos medicamentos psiquiátricos, inclusive o anti-depressivo mais usado (fluoxetina), podem agravar os sintomas do Parkinson, ressaltam a importância do acompanhamento feito por psicológos para melhorar a qualidade de vida do paciente e especialmente de seus cuidadores.

                  5) Fonoaudiologia: Os problemas com a fala ocorrem devido à falta de coordenação e redução do movimento dos músculos que controlam os órgãos responsáveis pela produção dos sons da fala. A reabilitação da comunicação ou, em simples palavras, uma terapia dirigida à fala e à voz, pode ajudar o paciente com Parkinson a conservar, apesar da doença, uma fala compreensível e bem modulada e, dessa maneira, manter um contato mais efetivo com seus semelhantes. Oriente-se sempre com um profissional em Fonoaudiologia para corrigir seus problemas com a fala e a voz.


                  6) Terapia ocupacional: O terapeuta ocupacional é o profissional que melhor poderá orientar o paciente com o objetivo de facilitar as atividades da vida diária, bem como indicar condutas que propiciem independência para a higiene pessoal e sua reinserção em sua atividade profissional.

                  Mas, além de todos estes métodos, é fundamental adotar uma dieta saudável, fazer exercícios como caminhada, corrida, natação, ter períodos regulares de descanso e ainda, evitar o desgaste neuronal do próprio sistema nervoso ocasionado por stress.

                   Acompanhe mais informações sobre a doença nesta entrevista dada pelo Dr. Aramis Pedro Teixeira no Programa Destaque do SBT.

                                     Dr. Aramis Pedro Teixeira - Neurocirurgião
                                        Ine - Instituto de Neurocirurgia Evoluir
                                 (45) 3025-3585 / (45) 3029-3460 - Foz do Iguaçu

Tonturas

Tontura é o termo que geralmente se refere a manifestações de desequilíbrio corporal, não é uma doença, mas se trata de um sintoma apresentado em várias delas.  As tonturas estão entre os sintomas mais freqüentes em todo o mundo e são de origem labiríntica em 85% dos casos. Pode ter uma série de causas que podem levar a essa sensação. Portanto, é certo: quem ainda não teve, em algum momento da vida, terá sinais como falta de equilíbrio, sensação de possível queda ou de que a cabeça está girando. Mais raramente, as tonturas podem ser de origem visual, neurológica ou psíquica.

As pessoas que sofrem deste sintoma precisam ficar atentas, pois embora não se trate de uma doença, indica que algo não está funcionando de forma adequada no organismo. A tontura pode ser causa de motivos comuns como uma queda brusca de pressão arterial, mas também de uma doença mais grave.

Em geral as causas estão relacionadas com o labirinto (órgão em forma de caracol situado no interior do ouvido,responsável por manter o corpo em equilíbrio), pois quando ele é afetado por fatores infecciosos, inflamatórios, neoplásicos (decorrentes de tumores), entre outros, a pessoa fica com a sensação de ter perdido o equilíbrio. Este sintoma ainda pode ser causado por: infecções bacterianas ou virais, doenças do sistema nervoso, má alimentação, traumatismos no crânio, anemias, doenças psiquiátricas, Síndrome de Meniére (perda de parte da audição), efeito de drogas (diazepam,barbitúricos, etc), consumo de álcool, ou ainda pode ocorrer em pacientes que sofrem de ansiedade. A falta de circulação sanguínea cerebral, como a causada por obstrução parcial da carótida por placas de ateroma, também pode originar este sintoma. Movimentos bruscos e repetitivos como os ocorridos em brinquedos que giram ou nas chamadas "montanhas russas" podem desenvolver uma perda temporária do equilíbrio, sendo relatado como tontura.

Entre alguns outros fatores que podem causar a tontura estão:

- Quando o corpo não possui ferro suficiente para produzir hemoglobina  (proteína que transporta oxigênio no sangue)  a pessoa pode ter tontura, entre outros sintomas, se não houver tratamento.

- A menopausa ou distúrbios na tireóide comprometem o labirinto. Nesse caso, a tontura pode não ser permanente, mas recorrente. 

- As dores de cabeça podem vir acompanhadas de náuseas e sensibilidade à luz. Em alguns casos, a enxaqueca pode vir junto com tontura.

- Sintomas como respiração ofegante, taquicardia e tontura podem ser sintomas de uma crise de ansiedade.

- Entre 10 e 15% das tonturas tem origem neurológica, como por exemplo, tumores que envolvam o próprio labirinto ou os nervos que saem dele, além de doenças degenerativas.

- Uma pancada forte na cabeça pode afetar o labirinto. Um trauma acústico também, por exemplo, se uma pessoa ficar próxima de uma caixa acústica potente poderá ter tontura. 

Outro tipo de lesão é o barotrauma, que é ligado à pressão no interior do corpo. O problema pode ocorrer ao decolar no avião ou durante um mergulho na água.

- Problemas como diabetes ou colesterol alto também podem causar tonturas. No caso do colesterol, por exemplo, há um engrossamento do sangue que prejudica a oxigenação do labirinto, fazendo com que o sintoma ocorra.

- Problemas visuais, como distúrbios de refração (miopia, hipermetropia, astigmatismo), e alterações na pressão intraocular podem dar a falsa sensação de movimento, causando tontura. 

- Alguns medicamentos têm a tontura como efeito colateral. Por isso, é importante questionar o médico sobre as reações adversas dos remédios.

- Arritmias, hipertensão e alterações dos vasos que levam o sangue para o ouvido, como é o caso da aterosclerose, alteram o fluxo de sangue que vai até o labirinto.

As pessoas que sofrem de tontura  geralmente se sentem zonzas, com a cabeça “leve” e com a sensação de estar caminhando em um colchão, além de sentir as coisas girando ao seu redor. A vertigem é o tipo mais freqüente de tontura. O paciente sente-se girando, tem a impressão que o ambiente gira a sua volta. As crises mais fortes de tontura podem ser acompanhadas de náuses, vômitos, suor, palidez e sensação de desmaio. Muitos pacientes com tontura também podem referir outros sintomas como ruídos no ouvido ou na cabeça (zumbido, zoada, tinido, tinitus), diminuição da audição, dificuldade para entender, desconforto a sons mais intensos, perda de memória, dificuldade de concentração, fadiga física e mental. Isso é devido às interrelações entre o sistema do equilíbrio com a audição e outras funções do sistema nervoso central.Principalmente o Stress.

Tanto a tontura crônica quanto a aguda, são extremamente desagradáveis e dependendo do caso, chegam a comprometer severamente a qualidade de vida do paciente. Tarefas simples do dia-a-dia, como fazer compras, dirigir, caminhar, praticar esportes, ler, cuidar de crianças e limpar a casa podem ser bastante afetadas ou até impossibilitadas pela presença da tontura. Por isso é comum que o paciente sinta-se inseguro, deprimido, desesperançoso e até incapacitado.

Um diagnóstico preciso é fundamental para a determinação do tipo de tratamento a ser seguido. O diagnóstico é feito através de uma avaliação otoneurológica. Essa avaliação consiste em um estudo do histórico clínico, exames físicos, testes auditivos e vestibulares aplicados ao paciente. Nesse diagnóstico são utilizados os exames de tomografia computadorizada e a ressonância magnética.

A tontura pode ser tratada de muitas maneiras, e o tipo de tratamento prescrito dependerá da causa do problema. O tratamento é feito basicamente na eliminação do problema apresentado pelo diagnóstico, fazendo necessário este ser de grande precisão.  Em caso de vertigem pronunciada e recorrente, o médico irá primeiramente efetuar uma anamnese e depois exames clínicos. Ele irá procurar a causa da vertigem examinando os ouvidos, para detectar uma possível inflamação do ouvido interno. Ele também irá proceder a um exame dos olhos, assim como do sistema nervoso. Em caso de presença de acúfeno, ele irá recorrer ao scanner ou à IMR (Imagem por Ressonância Magnética), para descartar um eventual tumor do cérebro. Se ocorrer uma tontura repentina e violenta, principalmente em pessoas pertencentes ao grupo de risco (que sofrem de distúrbios da circulação, por exemplo), uma consulta médica é absolutamente necessária, para excluir as doenças graves, como a meningite, uma intoxicação medicamentosa, ou ainda um acidente vascular cerebral (AVC).

Uma vez detectada a real causa do problema é relativamente fácil tomar as providências necessárias contra o sintoma. Os principais tratamentos para tontura são: medicamentos (para a circulação ou para a pressão, em caso de tontura relacionada à hiper ou hipotensão), reabilitação vestibular e, mais raramente, cirurgias.

*Atenção - Casos em que a tontura ocorrer após uma forte pancada na cabeça, vier acompanhada de febre alta, perda súbita de audição, dor no peito e visão turva devem seguir imediatamente para o serviço de emergência hospitalar. Enfraquecimento das pernas ou braços, fala embaralhada, perda de consciência e mal-estar acompanhado de náusea e vômito, além da presença de desequilíbrio intenso também fazem parte dos sinais que indicam a necessidade de procurar imediatamente um hospital, pois pode indicar um ianfarto cerebral ou acidente vascular encefálico.