Crises Convulsivas

           Nosso cérebro contém bilhões de neurônios que se comunicam e exercem suas funções através da geração constante de impulsos elétricos. A crise convulsiva, ou crise epilética, surge quando ocorre um distúrbio na geração destes impulsos. Se este distúrbio elétrico ficar restrito a apenas um grupo de neurônios, o paciente apresentará uma crise convulsiva parcial. Se estes impulsos se espalharem, atingindo os dois hemisférios cerebrais, teremos, então, uma crise convulsiva genereralizada.

           As causas da convulsão podem acontecer devido:
- Febre alta (insolação e infecção);
- Infecções do cérebro (malária, raiva, meningite, sífilis, tétano, toxoplasmose, encefalite, etc);
- Distúrbios metabólicos (hipoparatireoidismo, níveis elevados de sódio ou açúcar na corrente sanguínea; níveis baixos de açúcar, cálcio, magnésio ou sódio no sangue; etc);
- Exposição a drogas ou substâncias tóxicas (álcool, anfetamina, cânfora, estricnina, overdose de cocaína, etc);
- Oxigenação insuficiente do cérebro (intoxicação por monóxido de carbono, afogamento parcial, sufocação parcial, fluxo sanguíneo inadequado para o cérebro, tumor cerebral, etc);
- Abstinência após utilização excessiva de algumas substâncias (álcool, medicamentos para dormir e tranquilizantes);
- Reações adversas a medicamentos de receita obrigatória;
- Outras doenças (eclampsia, encefalopatia hipertensiva e lúpus eritematoso).

           Durante a crise a pessoa pode apresentar várias alterações no organismo, que dependem da zona do cérebro onde se fez a descarga elétrica anormal das células do cérebro (neurônios). Alguns fatores para identificar a convulsão são:
- Agitação psicomotora;
- Olhar ausente;
- Os olhos podem ficar fixos na parte superior ou lateral;
- Perda da consciência, que pode causar uma queda desamparada;
- Espasmos musculares com movimentos de contração e flexão muscular, que podem ser suaves ou muito fortes;
- Aumento da produção de saliva;
- Fechamento da boca com muita força, com perigo de morder a língua e os lábios;
- Descontrole da urina e/ou fezes.

                      Tipos de crise convulsiva 

           Quando falamos em crise convulsiva, convulsão ou ataque epilético, logo vem à nossa cabeça aquela assustadora imagem de um paciente se debatendo todo, babando, com os olhos revirados e com movimentos anárquicos dos membros. Na verdade, isto representa uma crise convulsiva generalizada, chamada de crise convulsiva tônico-clônica. É apenas um dos vários tipos de crise convulsiva existentes.

           As crise convulsivas (crises epiléticas) são divididas em dois grupos: crise convulsiva parcial e crise convulsiva generalizada.

a) Crise convulsiva parcial:

           A crise epilética parcial é aquela que ocorre quando os impulsos elétricos anômalos ficam restritos a apenas uma região do cérebro.

           É chamada de crise epilética parcial simples, aquela que ocorre sem alteração do nível de consciência do paciente. Os sintomas podem ser sutis e dependem da área cerebral afetada. Alguns sintomas que podem ocorrer na crise epilética parcial simples são:
 - Movimentos involuntários de parte do corpo
- Alterações sensoriais como do paladar, audição, visão ou olfato.
- Alucinações
- Alterações na fala
- Vertigens
- Sensação de estar fora do corpo

           Muitas vezes os sintomas destas crises parciais simples são tão sutis que o diagnóstico é difícil de ser pensado, até mesmo para o paciente. Às vezes são confundidos com doenças psiquiátricas.

           Na crise convulsiva parcial complexa o paciente normalmente apresenta comportamentos e movimentos repetidos tipo beijos, mastigações, andar em circulo, olhar fixo, ficar puxando a roupa, virar a cabeça para um lado e para o outro, esfregar as mãos, etc. Tudo de modo inconsciente. Às vezes, o paciente é capaz de obedecer ordens e consegue falar, porém, apresenta um discurso incoerente.

           A crise convulsiva parcial complexa costuma durar em média 1 minuto. Quando a crise termina, o paciente retoma a consciência mas costuma estar muito confuso, sem saber o que aconteceu. 

           As crises parciais podem anteceder uma crise epilética generalizada. Na verdade, o paciente pode começar com uma crise parcial simples, evoluir para uma crise parcial complexa e terminar com uma crise generalizada.

b) Crise convulsiva generalizada
               Na crise convulsiva generalizada, os dois hemisférios do cérebro são afetados. Uma das manifestações possíveis da crise epilética generalizada é a crise de ausência, também chamado de pequeno mal. Na crise de ausência o paciente perde contato com o mundo externo e fica parado com o olhar fixo. É possível haver alguns automatismos como picar de olhos repetidamente, como ocorre na crise parcial complexa. A diferença é que a crise de ausência é mais curta, dura cerca de 20 segundos, pode ocorrer dezenas de vezes ao longo do dia e o paciente não apresenta aura, nem está confuso ao final da crise. Às vezes, o paciente retoma a atividade que estava fazendo como se nada tivesse acontecido.

           Em pessoas com epilepsia, flashes luminosos repetidos ou hiperventilação (respirar rapidamente durante algum período de tempo) podem desencadear crises generalizadas do tipo ausência. Este tipo de crise é mais comum na infância, podendo desaparecer após a adolescência.

           O tipo mais conhecido de crise convulsiva, chamado também de ataque epilético ou grande mal, é a crise convulsiva tônico-clônica. É o quadro mais assustador. O paciente subitamente apresenta uma rigidez dos músculos e imediatamente cai inconsciente. Segue-se, então, movimentos rítmicos e rápidos dos membros. O paciente perde controle dos esfíncteres, podendo se urinar ou evacuar. É comum salivar e morder a língua durante a crise, o que pode provocar um espumamento avermelhado.

           A crises tônico-clônicas duram entre 1 a 3 minutos. Ao final, o paciente apresenta cefaléia, cansaço extremo, sonolência, confusão e amnésia, não lembrando do que ocorreu.

           Outro tipo de crise epilética generalizada é a crise convulsiva atônica. Se manifesta como uma súbita perda do tônus muscular, fazendo com que a pessoa caia. É muito curta, dura menos de 15 segundos, porém, devido às quedas, costuma causar traumatismo sérios.

c) Status epilepticus
               A maioria das crises convulsivas são auto-limitadas e não precisam de tratamento médico imediato. Chamamos de status epilepticus quando a convulsão não cede após vários minutos ou quando o paciente apresenta quadros repetidos de crise sem que tenha havido tempo dele recuperar a consciência entre os episódios. Há crises convulsivas que duram mais de 5 minutos podendo levar horas, são consideradas emergências, pois colocam o cérebro em risco, e devem ser tratadas com drogas para abortá-las.

d) Convulsão febril
               A convulsão febril ocorre normalmente em crianças entre seis meses e seis anos de idade (pico entre 1 ano e 1 ano e meio) que apresentam quadro febril acima de 38ºC. Apesar de ser um quadro assustador para os pais, é benigno e não causa lesões cerebrais na criança. É comum e ocorre em até 5% das crianças.

           Se a criança só tem convulsão quando está febril, ela não é considerada como portadora de epilepsia.

           O que desencadeia a convulsão é a febre, independente da sua causa. A crise pode ser parcial (mais comum) ou complexa, inclusive com crises tônico-clônicas. A convulsão febril costuma ser mais demorada do que as crises nas epilepsias. Podem durar até 15 minutos. Não se assuste se a criança apresentar fraqueza em um dos membros logo após o fim das crises. É temporário.

           Não adianta dar banho em água fria ou dar a criança varios anti-térmicos. Isso não impede o aparecimento das crises. Também não é necessário usar drogas anti-epiléticas. O quadro é benigno e os efeitos colaterais não justificam o seu uso.

           A convulsão febril não traz maiores complicações e desaparece com a idade. O ideal é sempre levar a criança ao pediatra após a crise para que ele possa investigar o motivo da febre e confirmar que se trata apenas de convulsão febril, e não de epilepsia.


                         O que fazer ao presenciar uma crise convulsiva: 

           É importante manter a calma, pois a maioria das crises desaparece espontaneamente. Uma crise generalizada pode ser precedida por crises parciais, por isso é ideal deitar o paciente para evitar quedas e afastar objetos em que o paciente possa se bater. Não se deve tentar imobilizar os membros, e sim deixar o paciente se debater, procurando proteger a cabeça com uma almofada. Se estiver havendo sufocamento com a própria língua, não coloque a mão dentro da boca do paciente, pois ele pode contrair violentamente a mandíbula. Neste caso deve-se colocar a cabeça da pessoa de lado, de preferência mais baixa que o corpo, assim haverá a desobstrução das vias aéreas e ainda impedirá que ocorra um afogamento com a própria saliva ou vomito. Se a crise demorar mais que cinco minutos, leve-o para um pronto-atendimento. Após a crise é normal o paciente permanecer desacordado por algum tempo, coloque-o de lado e deixe-o dormir. Nunca de comida ou bebida logo após a crise, pois o paciente pode não conseguir engolir direito e correr o risco de aspirar o alimento.

Quando consultar um neurocirurgião?

            A avaliação do neurocirurgião é sempre importante para descartar a possibilidade de tratamento cirúrgico de algumas doenças. Feito isso, o seguimento de algumas doenças pode ser realizado por outros especialistas como o neurologista, reumatologista, endocrinologista, otorrinolaringologista, entre outros.

            O neurocirurgião trata de diversas doenças que acometem o sistema nervoso central e periférico. Os sintomas neurológicos mais comuns são os que seguem:

• Dor de cabeça (cefaléia);
• Dores na coluna (lombalgia, cervicalgia...);
• Desmaios e crises epilépticas (epilepsia);
• Formigamentos (parestesias) e outras alterações da sensibilidade;
• Ferda de força (paralisias, plegia ou paresia);
• Alterações visuais (perdas visuais, visão dupla, pontos luminosos) e alterações da fala (gagueira, afasia);
• Alterações do estado mental (confusão, agitação), perda de memória;
• Tonturas, alterações do equilíbrio e marcha;
• Movimentos involuntários (tremores, tics);
• distúrbios do sono (falta de sono ou sono em excesso);
• Déficit de atenção;
• Alteração do humor (irritabilidade, depressão),
• Ansiedades (medos, fobias, pânico, preocupações excessivas).

• Traumatismo de crânio;

• Traumatismo de coluna;

• Tumores no Sistema Nervoso Central;

• Hidrocefalia;

• Disrrafismo medular (má formação da coluna e medula espinhal);

• Doenças degenerativas da coluna e do cérebro (Alzheimer, doença vascular cerebral, Artrose da coluna);

• Meningites;

• Sinusites;

• Acidente Vascular Cerebral (“derrames”);

• Etc.

Dr. Aramis Pedro Teixeira - CRM 15844

INE - Instituto de Neurocirurgia Evoluir

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Técnica do Procedimento da Punção Lombar

          A punção lombar é um procedimento médico que consiste na aspiração do Líquido Cefalorraquidiano da medula espinhal, através da utilização de uma agulha, para exame citológico e também para injeção de quimioterápicos. 

          A punção lombar tem sido considerada uma arma diagnóstica, pois o estudo do LCR retirado durante uma punção lombar pode dar muita informação sobre as doenças que afetam cérebro e a medula espinhal. É a análise mais importante para ter certeza do diagnóstico de doenças como: 
- Meningites: Infecções das meninges, muitas vezes ocasionada por bactérias;
- Encefalites: Infecções do cérebro, geralmente ocasionada por vírus;
- Vasculites: Inflamações dos vasos sanguíneos do cérebro;
- Hemorragia Subaracnoideia: Rompimento de um vaso sanguíneo intracraniano.

          Em alguns casos, é utilizada junto a outros exames para fazer o diagnóstico, como no caso da Síndrome de Guillain-Barré ( inflamação dos nervos que fazem mexer os braços e as pernas), esclerose múltipla e sacoidose. No caso da doença de Alzheimer, o Líquido Cefalorraquidiano ajuda a fazer o diagnóstico da doença. 

          Não há preparo específico para o exame do LCR. O paciente pode alimentar-se normalmente e não deve estar fazendo uso de medicação anticoagulante ou de drogas que interfiram na coagulação sanguínea.

          Na execução o paciente é deitado e colocado de lado, com o pescoço dobrado para baixo e as pernas encolhidas (posição fetal) ou também pode ser feito sentado com a cabeça abaixada. Em doentes obesos, o médico pode optar por colocar o doente em posição ereta. O mais importante é manter a coluna fletida para abrir o espaço entre as vértebras, para que a agulha entre sem dificuldades.  

          A pele do fundo das costas é desinfectada e é colocada uma pequena quantidade de anestésico local para anestesiar a pele e os músculos. Por vezes pode ser utilizada também anestesia nas veias, para adormecer o paciente. Em seguida o médico introduz uma pequena agulha que vai passar pelo espaço entre duas vértebras até chegar ao reservatório onde se acumula o LCR, que está situado no fundo da medula, não havendo perigo desta ser atingida. Depois de introduzida a agulha, é preciso deixar que o líquido saia naturalmente, gota a gota, para recipientes próprios.

          O líquido encefalorraquidiano drenado é colhido para um tubo esterilizado e enviado para análise. Após a coleta, o médico retira a agulha e é feito compressão no local. O líquido é enviado ao laboratório para exame citológico de forma a permitir ao médico determinar o diagnóstico.

          A quantidade de líquido retirado no exame é pouco o que não vai provocar alterações no cérebro e medula espinhal. Pode provocar dor de cabeça (cefaléia) por um curto período, infecção e hemorragia (sangramento). 

          A análise dos resultados obtidos no exame do LCR deve ser sempre feita em conjunto e tendo como base a sintomatologia apresentada pelo paciente.

Líquido Cefalorraquidiano (Líquor)

          O líquido cefalorraquidiano (LCR), Fluido cerebrospinal, ou Líquor, é um líquido claro e incolor que se encontra dentro do crânio e da coluna, no qual tanto o cérebro como a medula espinhal estão mergulhados. Age como um amortecedor para o Sistema Nervoso Central (SNC), tendo como função proteger o cérebro de agressões mecânicas, químicas e infecciosas, através de uma barreira hematoencefálica (impedindo que algumas substancias sanguíneas maléficas cheguem ao cérebro).

          O líquor é produzido continuamente por uma rede especializada de vasos capilares (minúsculos vasos sangüíneos) conhecidos como plexo coróide, localizados nos ventrículos (câmaras) do cérebro. É produzido a uma taxa aproximada de 20 mL por hora pelos plexos coroidais. Seu volume total é de 10 a 60 mL em recém-nascidos, e 100 a 150 mL no adulto.

          O cérebro é revestido por 3 meninges: dura-máter, a mais externa; aracnóide e pia máter, a qual se encontra aderida ao cérebro e vasos sanguíneos mais internamente. O liquido cefalorraquidiano se encontra em um espaço entre a pia máter e a aracnóide.

          O líquor, normalmente, flui através de fendas estreitas que comunicam todos os ventrículos entre si e se exteriorizam, no sistema nervoso central, por orifícios (forâmens) localizados no tronco cerebral. O LCR recobre a medula espinhal, circulando até sua parte mais inferior e retornando para ser absorvido nas vilosidades aracnoideas, que lançam o LCR na corrente sanguínea.

         Em termos de aparência e composição química, o LCR é semelhante ao plasma sanguíneo ultrafiltrado, quando normal se apresenta incolor como a água mineral.

          O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor vem sendo utilizado como arma diagnóstica desde o final do século XIX, contribuindo, significativamente, para o diagnóstico de patologias neurológicas. Constitui um método de grande valia para o diagnóstico e o acompanhamento de diversas afecções neurológicas, como meningites, encefalites, ventriculites, carcinomatose meníngea e algumas doenças desmielinizantes.

          Além disso, a análise do LCR permite o estadiamento e o seguimento de processos vasculares, infecciosos, inflamatórios e neoplásicos que acometem, direta ou indiretamente, o Sistema Nervoso. Através da punção liquórica é possível, também, a administração intra-tecal de quimioterápicos, tanto para tratamento de tumores primários ou metastáticos do Sistema Nervoso Central, como para a profilaxia do envolvimento neurológico de tumores sistêmicos.