Doença de Parkinson

                  Popularmente conhecida como Mal de Parkinson é uma doença neurodegenerativa dos neurônios produtores de dopamina, um neurotransmissor que age no controle dos movimentos finos e coordenados, como por exemplo beber um copo d'água. O mal de Parkinson se caracteriza pela destruição destes neurônios, levando a uma escassez de dopamina no sistema nervoso central e, consequentemente, a um distúrbio dos movimentos.

               É uma das doenças neurológicas mais freqüentes, pode afetar qualquer pessoa, independentemente de sexo, raça, cor ou classe social, mas tende a afetar as pessoas mais idosas. Tem seu início geralmente após os 50 anos de idade e acomete, aproximadamente, 1% dos indivíduos acima de 65 anos. Recebeu esse nome em 1817, em homenagem ao Dr. James Parkinson, o primeiro médico a descrever a doença (na época chamada de paralisia agitante, pois a pessoa não consegue caminhar direito, mas agita e treme o corpo).

                  Os sinais e sintomas do mal de Parkinson podem ser divididos em motores e não-motores:
1) Sintomas motores do mal de Parkinson

- Tremores: ocorrem principalmente quando o paciente encontra-se em repouso e melhora quando se movimenta o membro. Esta é uma característica que distingue o tremor da doença de Parkinson dos tremores que ocorrem por outras causas.
Em fases inicias da doença, o tremor é intermitente e costuma passar despercebido pelos familiares e amigos. O paciente pode referir uma sensação de "tremor interno", como se algum dos membros estivesse tremendo, quando na verdade, o tremor não é perceptível para outros. Os tremores perceptíveis costumam começar em uma das mãos, normalmente com movimentos entre o dedo indicador e o polegar, como se estivesse a contar dinheiro. Com o passar dos anos a doença avança e os tremores se tornam mais generalizados, alcançando outros membros. 
O tremor em repouso é o sintoma inicial do mal de Parkinson em 70% dos casos. Com o evoluir da doença, praticamente todos os pacientes apresentarão algum grau de tremor. São poucos os casos de Parkinson que não causam tremores.
Como o tremor da doença de Parkinson ocorre em repouso e melhora à movimentação, este acaba não sendo um sintoma muito incapacitante, ao contrário da bradicinesia.


- Bradicinesia: significa movimentos lentificados. A bradicinesia é o sintoma mais incapacitante do Parkinson. O paciente sente-se cansado, com intensa fraqueza muscular e sensação de incoordenação motora. Tarefas simples tornam-se muito difíceis, como abotoar uma camisa, digitar no computador, pegar moedas dentro do bolso ou amarrar os sapatos. O doente refere dificuldade para iniciar qualquer movimento voluntário. O paciente torna-se hesitante e descoordenado.
Com o tempo até andar vira uma tarefa difícil; os passos tornam-se curtos e lentos, o paciente apresenta dificuldade para se levantar e sente-se desequilibrado quando em pé.


- Rigidez: a rigidez dos músculos é outro sintoma importante do mal de Parkinson. Assim como o tremor e a bradicinesia, a rigidez inicia-se apenas de um lado, generalizando-se conforme a doença progride. A sensação que se tem é a de que os músculos estão presos, muitas vezes limitando a amplitude dos movimentos e causando dor. Um dos sinais típicos é a perda do balançar dos braços enquanto se anda.


- Instabilidade postural: Nosso equilíbrio enquanto andamos ou permanecemos em pé depende do bom funcionamento do cérebro; é ele que controla nosso tônus e reflexos musculares que mantêm nosso centro de gravidade estável. A perda da estabilidade postural é um sintoma que só ocorre em fases avançadas da doença de Parkinson, manifestando-se principalmente com quedas regulares.

            Outros sintomas comuns do mal de Parkinson:
- Perda expressão facial (expressão apática)
- Redução do piscar dos olhos
- Alterações no discurso
- Aumento da salivação
- Visão borrada
- Micrografia (caligrafia altera-se e as letras tornam-se pequenas)
- Incontinência urinária

2) Sintomas não-motores do mal de Parkinson
            Além de todas as alterações motoras, os pacientes com doença de Parkinson também podem desenvolver uma data de alterações neurológicas como demência, alterações do sono, depressão, ansiedade, memória fraca, alucinações, psicose, perda do olfato, constipação intestinal, dificuldades para urinar, impotência sexual, raciocínio lentificado e apatia.  

            A progressão da doença é muito variável e desigual entre os pacientes. Para alguns até parece que a doença está estabilizada, porque a evolução é muito lenta, sem rápidas ou dramáticas mudanças. O curso é progressivo ao longo de 10 a 25 anos após o surgimento dos sintomas. Na maior parte dos casos a lentidão causada pela enfermidade altera a qualidade de vida do paciente. É comum o paciente apresentar sinais de depressão, como falta de apetite, cansaço e alterações do sono. Além de dificultar a vida cotidiana, os sinais e sintomas podem tornar a pessoa incapaz de cuidar de si própria. A síndrome não é fatal mas fragiliza e predispõe o doente a outras patologias, como pneumonia de aspiração (o fraco controle muscular leva a deglutição da comida para os pulmões) e outras infecções devido à imobilidade.

                  A doença de Parkinson é idiopática, ou seja é uma doença primária de causa obscura. O fator genético é pouco representativo neste mal. Mas existem fatores que podem desencadear os sintomas:

- Uso exagerado e contínuo de medicamentos. Uma substância usada freqüentemente para aliviar tonturas e melhorar a memória, a cinarizina, pode bloquear o receptor que permite a eficácia da dopamina.

-Trauma craniano repetitivo. Os lutadores de boxe, por exemplo, podem desenvolver a doença devido às pancadas que recebem constantemente na cabeça. Isso pode afetar o bom funcionamento cerebral.

- Isquemia cerebral. Quando a artéria que leva sangue à região do cérebro responsável pela produção de dopamina entope, as células param de funcionar.

- Freqüentar ambientes tóxicos, como indústrias de manganês (de baterias por exemplo), de derivados de petróleo e de inseticidas.

                  O diagnóstico é feito pelos sintomas e sinais que o paciente apresente, como tremor em repouso, bradicinesia ou rigidez, e também por exclusão. Às vezes os médicos recomendam exames como eletroencefalograma, tomografia computadorizada, ressonância magnética, análise do líquido espinhal, etc., para terem a certeza de que o paciente não possui nenhuma outra doença no cérebro. O diagnóstico da doença faz-se baseada na história clínica do doente e no exame neurológico. Infelizmente não há nenhum teste específico para fazer o diagnóstico da doença de Parkinson, nem para a sua prevenção.

                  Quando não tratado, o mal de Parkinson piora até que a pessoa esteja totalmente incapacitada. Esta doença pode levar ao total deterioração das funções cerebrais e morte prematura.

                  É importante lembrar e compreender que até agora, não existe tratamento único e definitivo para a doença de Parkinson. Porém, ela pode e deve ser tratada, controlando os sintomas para evitar sua rápida evolução. Então, este controle é feito, principalmente, com medicações e com a reposição da dopamina. O neurologista deverá ser consultado para que se possa definir se há necessidade de remédios e quais deverão ser empregados. O grau de alívio dos sintomas e o tempo de alívio variam de acordo com cada pessoa.

                  A grande arma da medicina para combater o Parkinson são os remédios e cirurgias, além da fisioterapia e a terapia ocupacional. Todas elas combatem apenas os sintomas. A fonoaudiologia também é muito importante para os que têm problemas com a fala e a voz.


                  1) Tratamento Medicamentoso

A) Levodopa ou L-Dopa: Ainda é o medicamento mais importante para amenizar os sintomas da doença. A levodopa se transforma em dopamina no cérebro, e supre parcialmente a falta daquele neurotransmissor. Infelizmente, o uso prolongado de muitos anos pode causar reações secundárias bastante severas, como os movimentos involuntários anormais. 

B)Outros: Além da levodopa, existem diversos outros medicamentos que complementam o arsenal para combater os sintomas da doença. Entre eles estão: carbidopa, etacapona, palmipexol, bromoergocriptina, amantatina e demais associações com drogas anti-demenciais como rivastigmina, memantina, donezepila, etc.

                  2) Cirurgias

                  As cirurgias também podem ser bastante benéficas para determinados pacientes. O tratamento cirúrgico da doença pode ser dividido em:

A) Técnicas Lesionais: Dentro das técnicas lesionais temos a talamotomia e a palidotomia. A primeira, é uma técnica indicada no tremor. Pode proporcionar uma redução de 80% da intensidade do tremor, em especial se este for predominante na metade do corpo. As complicações incluem apraxia (falha nos movimentos do membro superior), disartria, disfagia, abulia 73, distúrbios da fala e da linguagem. A palidotomia estereotática do globo pálido interno é o procedimento cirúrgico de escolha no tratamento de discinesias induzidas por levodopa, promovendo uma notável melhora deste sintoma. Há relatos de complicações como disfunção cognitiva, disfagia, disartria, hemianopsia lateral homônima, hemiparesia transitória, abscesso intracraniano e hemorragia subcortical e palidal. Essas lesões podem diminuir a rigidez e abolir o tremor. Todavia, nenhuma delas representa a cura da doença. O médico dirá se um paciente pode ou não se beneficiar do tratamento.

B) Estimulação Profunda do Cerebral (Deep Brain Stimulation/marcapasso cerebral): Atualmente já disponível no Brasil, o marcapasso é muito benéfico, especialmente para reduzir o tremor. A estimulação elétrica crônica atua de forma a romper ou inibir a atividade neuronal. Além de ser um método seguro, a estimulação cerebral profunda possui a vantagem de poder ser regulada ou mesmo suspensa, ao contrário das técnicas lesionais. Da mesma forma, não impede que o paciente possa futuramente obter proveito de novas abordagens. O eletrodo, sustentado por uma bateria subcutânea que dura de 3 a 5 anos, pode ser implantado no núcleo subtalâmico ou no globo pálido interno. Ao atenuar as discinesias, a estimulação subtalâmica permite o aumento da dose de levodopa e melhora os sintomas parkinsonianos. Independentemente da ação da levodopa, é observada uma melhora da bradicinesia e do tremor. As complicações encontradas são disartria e alterações do equilíbrio. O alto custo desta forma de tratamento é um de seus principais fatores limitantes.

                  3) Fisioterapia: Esta técnica, através da reeducação e a manutenção da atividade física, é um complemento indispensável ao tratamento da doença de Parkinson, e é tão importante quanto os remédios. Ela permite que o tratamento tenha melhor eficácia; portanto, é necessária sob todos os pontos de vista, inclusive para melhorar o estado psicológico do paciente. De fato, os exercícios físicos conservam a atividade muscular e flexibilidade articular. Inativos, os músculos têm tendência a se atrofiar, se contrair e sua força diminui. A rigidez resultante limita a amplitude dos gestos. Aconselhe-se sempre com um fisioterapeuta sobre os principais exercícios recomendados para o seu caso em particular.

                  4) Tratamento psicológico: 90% das pessoas com parkinson sofrem também com algum outro transtorno psiquiátrico em algum momento. Dependendo do caso esses transtornos podem tanto ter colaborado para o desenvolvimento quanto serem consequência da doença ou mesmo não terem relação direta. Mas independente de serem causa, consequência ou coincidentes, os distúrbios cognitivos, transtornos de humor e transtornos de ansiedade frequentes causam grandes prejuízos na qualidade de vida dos pacientes e seus familiares. O transtorno mais comum foi a depressão nervosa, identificada em 32% dos casos, e responsável por agravar os problemas motores, de sono, alimentares e de dores. Diversos medicamentos psiquiátricos, inclusive o anti-depressivo mais usado (fluoxetina), podem agravar os sintomas do Parkinson, ressaltam a importância do acompanhamento feito por psicológos para melhorar a qualidade de vida do paciente e especialmente de seus cuidadores.

                  5) Fonoaudiologia: Os problemas com a fala ocorrem devido à falta de coordenação e redução do movimento dos músculos que controlam os órgãos responsáveis pela produção dos sons da fala. A reabilitação da comunicação ou, em simples palavras, uma terapia dirigida à fala e à voz, pode ajudar o paciente com Parkinson a conservar, apesar da doença, uma fala compreensível e bem modulada e, dessa maneira, manter um contato mais efetivo com seus semelhantes. Oriente-se sempre com um profissional em Fonoaudiologia para corrigir seus problemas com a fala e a voz.


                  6) Terapia ocupacional: O terapeuta ocupacional é o profissional que melhor poderá orientar o paciente com o objetivo de facilitar as atividades da vida diária, bem como indicar condutas que propiciem independência para a higiene pessoal e sua reinserção em sua atividade profissional.

                  Mas, além de todos estes métodos, é fundamental adotar uma dieta saudável, fazer exercícios como caminhada, corrida, natação, ter períodos regulares de descanso e ainda, evitar o desgaste neuronal do próprio sistema nervoso ocasionado por stress.

                   Acompanhe mais informações sobre a doença nesta entrevista dada pelo Dr. Aramis Pedro Teixeira no Programa Destaque do SBT.

                                     Dr. Aramis Pedro Teixeira - Neurocirurgião
                                        Ine - Instituto de Neurocirurgia Evoluir
                                 (45) 3025-3585 / (45) 3029-3460 - Foz do Iguaçu